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La santé s'invite en régions

mardi 25 avril 2017 Écrit par  Étienne Caniard

Il est encore fréquent d'entendre nier le rôle des régions dans la politique sanitaire faute de compétences spécifiques.

S'il est vrai que les régions ont longtemps été prises en étau entre l'État et les départements, qu'elles ont laissé les villes prendre une place importante, symbolisée par le mouvement des villes-santé, la situation est bien différente aujourd'hui. Les textes évoluent, les compétences régionales en matière sanitaire et sociale sont en plein développement, la loi HPST donne aux régions la possibilité de participer au financement des maisons médicales et la loi NOTRe affirme les compétences du Conseil Régional en matière de développement sanitaire. Et, amorce d'une profonde évolution les textes sont déjà dépassés par de nombreuses initiatives, concrètes et souvent originales qui font peu à peu apparaître la Région comme un acteur sanitaire majeur.

Il existe trois défis au moins auxquels les Régions ne peuvent se soustraire.

Répondre aux attentes des populations

Rien d'étonnant à cette demande. La population se soucie peu des règles de compétences des différentes collectivités territoriales lorsqu'elle est confrontée aux difficultés d'accès aux soins notamment devant la raréfaction de l'offre. Le journal Le Monde vient de publier1 une actualisation des travaux réalisés par le géographe de la santé Emmanuel Vigneron qui démontre que le « désert médical » français s'étend. 148 cantons sans médecin généraliste libéral en 2017, il n'y en avait « que » 91 en 2010. Aucune solution de long terme à espérer sans une mobilisation des différents acteurs territoriaux dans une logique régionale. Nous n'avons pas suffisamment conscience de l'importance des leviers que détiennent les régions. Responsables des formations sanitaires et sociales, parties prenantes de la définition des numérus clausus régionaux, elles sont au cœur de l'évolution des métiers, de la transversalité des disciplines, d'une meilleure utilisation des compétences des différents professionnels.

Rien d'étonnant à cela, c'est le prolongement logique d'une évolution même si elle a manqué d'ambition lors de la mise en place des ARH, davantage échelon déconcentré d'une politique hospitalière nationale, ou s'est heurtée aux réticences de l'Assurance Maladie à partager ses missions de gestion du risque à la création des ARS. Malgré cela les sujets sanitaires se sont invités dans les agendas régionaux. L'association des Régions de France s'est d'ailleurs dotée d'une commission santé qui rappelle que « la nécessité de s'adapter en permanence aux nouveaux défis de la santé constitue un enjeu pour les politiques des régions » évidemment concernées au premier chef par le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques. L'opinion publique attend beaucoup de la région, pour contribuer à élaborer des réponses à ses attentes mais aussi parce qu'elle a compris que l'amélioration de l'efficacité des systèmes de santé et de protection sociale ne passe plus seulement par l'équilibre des comptes de l'Assurance Maladie.

Relever le défi de l'organisation de l'offre de soins

Tant que l'enjeu principal des systèmes de santé et de protection sociale était limité à la solvabilisation des dépenses, que l'organisation de l'offre, l'organisation des parcours de soins des patients étaient absents des préoccupations, la valeur ajoutée des régions apparaissait peu. Aujourd'hui, même si cela ne se traduit pas toujours dans les discours publics, l'organisation de l'offre de soins est centrale, tant pour améliorer l'accès aux soins que pour renforcer l'efficience du système. L'absence d'organisation de l'offre entretient dans le même temps des situations de rente et de pénurie. L'installation des professionnels libéraux, la coordination entre l'hôpital et la ville, entre les soins de suite et les prises en charge aigües, entre le sanitaire et le médico social ne sont pas compatibles avec un pilotage national, incapable de s'adapter aux besoins de la population et plus encore à l'offre existante.

Le débat sur la liberté d'installation en est une illustration. Chacun reconnaît que l'on ne peut continuer à augmenter le nombre de médecins et les laisser s'installer dans des zones « sur-dotées » mais on ne tire pas les conséquences de notre incapacité à répondre à un tel défi par des mesures uniformes, soit trop contraignantes et inapplicables, soit inadaptées au contexte territorial.

Celui de l'organisation hospitalière est un autre exemple. Chacun s'accorde à reconnaître que notre offre hospitalière est à la fois excédentaire et mal adaptée aux nouveaux enjeux épidémiologiques, mais comment la faire évoluer plus rapidement qu'aujourd'hui sans une approche régionale qui aille bien au-delà du rôle actuel des Agences Régionales de Santé.

Relever le défi des nouvelles technologies

Certains ne voient dans l'essor des nouvelles technologies qu'un palliatif aux dysfonctionnements actuels; dans cette vision la télé-médecine est seulement une réponse aux déserts médicaux alors qu'elle va transformer la formation notamment continue, qu'elle va modifier les contours des métiers, qu'elle va entraîner une nouvelle coopération entre médecine de ville et médecine hospitalière et faire profondément évoluer les modes d'allocation de ressources.

Qui peut raisonnablement penser que de tels changements peuvent s'accommoder d'un pilotage national ? La construction des solutions passe par des travaux transversaux, réunissant plusieurs secteurs professionnels, des structures de statuts différents, autour de filières industrielles. Plusieurs Régions ont déjà choisi de développer des clusters d'entreprise, ou de favoriser les coopérations sur la e.santé autour de l'Université. Aucun autre échelon ne peut concilier agilité et taille suffisante pour impulser de tels projets.

L'accès direct des patients à de nombreux outils de mesure, à des tests diagnostics, à un nombre de données concernant leur santé en croissance exponentielle, va susciter de nouveaux besoins, d'accompagnement, d'explication, d'orientation qui sont à inventer. Bien que plus autonome le patient de demain va se retrouver face à des professionnels de plus en plus spécialisés et va avoir besoin d'un accompagnement dont nul ne sait aujourd'hui qui l'organisera. Il est pourtant probable que les régions joueront un rôle important, direct, ou en confiant des missions à des opérateurs avec lesquels ils noueront des partenariats. Nous savons que les nouvelles technologies vont permettre d'expérimenter de nouveaux outils mais derrière ces outils une nouvelle organisation, une coordination entre les acteurs que nous n'imaginons pas aujourd'hui. Le défi est de rester à la fois en éveil face aux possibilités qui s'offrent à nous mais surtout de conserver souplesse et agilité, qualités d'autant plus indispensables en période de mutations.

La santé, un champ stratégique d'innovation et d'action pour les Régions

Cette montée en puissance des régions est-elle propre à la santé ? Probablement non mais le secteur sanitaire et social est face à d'autres évolutions d'une ampleur sans précédent. Le défi de l'organisation, nous en avons parlé, aussi important que celui de la solvabilisation en 1945. Mais aussi celui du progrès médical qui suscite à la fois une fascination qui fait courir le risque d'une médicalisation excessive, c'est déjà parfois le cas pour l'accompagnement du vieillissement, mais aussi engendre des besoins nouveaux. L'explosion des maladies chroniques est le fruit des progrès de la médecine, l'augmentation considérable de l'espérance de vie aussi. Les efforts devront maintenant porter autant sur les autres déterminants de la santé, sur une véritable politique préventive dont les frontières avec le soin vont devenir poreuses, avec des interventions de plus en plus précoces bien en amont de l'apparition de la maladie. Chacun comprend que relever ce défi suppose une coordination entre plusieurs politiques publiques, dont beaucoup sont déjà l'apanage des régions, exclusif ou partagé.


1 Le Monde, 31/03/2017, « Santé : des territoires abandonnés »

Étienne Caniard

Expert Santé et Protection sociale.

Étienne Caniard a terminé sa carrière administrative comme Administrateur Général des Finances Publiques après avoir exercé de nombreuses responsabilités dans le monde de la santé et de la protection sociale. Membre du Haut Comité de la Santé Publique à sa création il a ensuite occupé des responsabilités importantes à la CNAMTS, puis animé les États Généraux de la Santé auprès de Bernard Kouchner avant de remettre à Lionel Jospin un rapport sur la place des usagers dans le système de santé, rapport qui a servi de base à une partie importante de la loi sur les Droits des personnes malades. Il est nommé au collège de la Haute Autorité de Santé en 2004 où il a en charge la qualité de l'information médicale et la certification des nouveaux outils de communication. Il revient dans l'univers de la mutualité dans lequel il a exercé de nombreuses responsabilités pour être élu en 2010 à la présidence de la Mutualité Française, mandat qu'il abandonne en 2016.

L'équipe Régions en mouvement propose aux responsables de Régions, pour leur permettre d'y réfléchir puis s'ils le décident d'y recourir, de conduire pour leur compte, sur le ou les secteurs qu'ils jugent prioritaires pour leur Région, une analyse benchmark des « bonnes pratiques » déjà tentées ou mises en œuvre dans d'autres collectivités territoriales, notamment européennes, afin de nourrir leur réflexion et d'éclairer leurs prises de décision.